Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Für die Inanspruchnahme von versicherungs­rechtlichen Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) ist immer das Vorliegen einer Krankheit notwendig. Das Problem hierbei war aber, dass es seit der Schaffung des Sozial­gesetz­buchs (siehe Gesund­heits­reformen) keine rechliche Definition des Krank­heits­begriffs mehr gab.

Durch das Fehlen der Definition des Krankheitsbegriffs, der in der RVO §182 noch enthalten war, musste dieser nun in der Rechtsprechung und in der Praxis interpretiert werden, was bei einer Entscheidungsfindung immer noch im Sinn dieses Paragraphen geschieht: "Krankheit ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der die Notwendigkeit einer ärztlichen Behandlung und zugleich oder ausschließlich eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat" (Inzwischen hat die Rechtsprechung den Krankheitsbegriff auch auf seelische Regelwidrigkeiten erweitert).

In seinem Urteil (3 RK 15/86) vom 06.08.87 hat das Bundessozialgericht (BSG) bereits entschieden, dass nicht jeder "vom Leitbild des gesunden Menschen abweichende Körper- oder Geisteszustand" bereits eine Krankheit sei, also auch nicht die Transsexualität. Eine Kostenübernahme für die geschlechtsangleichende Operation muss allerdings dann von den Krankenkassen übernommen werden, wenn durch die Transsexualität ein Leidensdruck entstehen, der so groß ist, dass er einen Krankheitswert hat.

In einem weiteren Urteil (1 RK 14/92) vom 10.02.93 geht das Bundessozialgericht näher darauf ein, wann Krankenkassen den Leidensdruck der Transsexualität als Krankheit anerkennen müssen. Dies ist der Fall, wenn

  • psychiatrische und psychotherapeutische Mittel das Spannungsverhältnis zwischen dem körperlichen Geschlecht und der seelischen Identifizierung mit dem anderen Geschlecht nicht lindern oder beseitigen können,
  • und dass eine Linderung durch eine operative Maßnahme wahrscheinlich ist.

Hierin liegt einer der Gründe, warum der Medizinische Dienste der Krankenversicherung (MDK) und die Krankenkassen eine Kostenübernahme der geschlechtsangleichenden Maßnahmen nicht befürworten, bzw. bewilligen, weil die Möglichkeiten und die Dauer einer Psychotherapeutischen Begleitung nicht ausgeschöft sind.

Der MDK richtet sich bei seinen Empfehlungen an die GKV nach den Behandlungsleitlinien, die nicht nur die Maßnahmen, sondern auch einzuhaltende Zeiten vorgeben, bis die geschlechtsangleichende OP befürwortet werden kann.

Kosten­übernahme
der psycho­therapeutischen Bgleitung

Diese psychotherapeutische Begleitung ist eine tiefenpsychologische Psychotherapie und damit ein Bestandteil des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung. Durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen wurde festgelegt, dass bei dieser Therapieform bis zu 100 Stunden als Kassenleistung anerkannt werden.

Bevor die eigentliche Therapie beginnt, finden zunächst bis zu fünf diagnostische Sitzungen statt, in denen abgekärt wird, ob

  • eine therapeutische Behandlung/Begleitung sinnvoll, notwendig und erfolgversprechend ist, und
  • sich eine gute, tragfähige und vertrauensvolle therapeutische Beziehung entwickelt.

Diese "Probestunden" können bei einem, oder fünf Therapeuten genommen werden, wofür eure Krankenversicherungskarte ausreicht.

Soll nach diesen fünf Sitzungen eine Therapie durch den Therapeuten bei eurer Krankenkasse beantragt werden, ist eine Bescheinigung eures Hausarztes über den körperlichen Befund notwendig (Konsiliarbericht), um körperliche Ursachen der Probleme auszuschließen.

Steht in eurem Umkreis kein kassenärztlich zugelassener Psychotherapeut zur Verfügung, kann auch, mit dieser Begründung, ein nicht zugelassener Therapeut genemigt werden.

Anmerkung: siehe auch Psychotherapie - Ein Überblick (Wann zahlt die Krankenkasse)

Kosten­übernahme
der Hormon­behandlung

Grundsätzlich sind die Kosten der Hormonbehandlung von den gesetzlichen Krankenkassen zu tragen, wenn die Indikation zur Hormon­behandlung durch euren Psycho­therapeuten vorliegt, da damit die Diagnose "transsexuelles Syndrom" gesichert ist (ein Antrag auf Kostenübernahme ist nicht notwendig).

Am 19.03.2002 fällte das Bundessozialgericht ein Urteil (B1 KR 37/00 R) über die Kosten­übernahme von sog. Off-Label-Use Medikamenten, also Arzeneimitteln im Einsatz außerhalb ihrer zugelassenen Indikation. Da Hormon­präparate nicht zur Behandlung Transsexueller zugelassen sind, kann ein verschreibender Arzt demnach durch die Krankenkasse in Regress genommen werden, stellt er ein Vertragsrezept aus.

Allerdings hat das BSG auch festgelegt, dass unter besimmten Bedingungen eine Kosten­übernahme auch bei diesen Medikamenten zur erfolgen hat. Eine dieser Bedingungen ist, wenn zur Behandlung keine andere Therapie verfügbar, also kein anderes Arznei­mittel für die Indikation zugelassen ist.

Wenn euch euer Arzt bei einer Verschreibung fälschlicher Weise ein grünes Rezept (Privatrezept) überreicht, führt in dieser Situation leider kein Weg an einem Gespräch mit eurer Krankenkasse oder dem MDK vorbei, um diesen Sachverhalt zu klären.

Nach dem MDK-Nordrhein sind die zeitlichen Voraussetzungen zur Hormonbehandlung eine psychotherapeutische Begleitung von mindestens 6 Monaten und einem Alltagstest von mindestens 3 Monaten. Eine Hormon­behandlung ohne Alltagstest ist ebenfalls möglich, wenn diese den Alltagstest erst möglich macht.

Kosten­übernahme
der Epilation der Barthaare

Meist ein schwieriges Thema. Die Epilation durch Elekrtrokoagulation (Nadelepilation) gehört, bei der MzF-Transsexualität, mit zu den geschlechtsangleichenden Maßnahmen, sollte also, bei entsprechender Indikation, von den Kassen genehmigt werden. Leider hört man immer wieder, dass der MDK oder die Krankenkasse Schwierigkeiten machen.

Hier wird ganz genau auf die Voraussetzungen zur Epilation der Behandlungsleitlinien geschaut. Gefordet werden dort u.a. natürlich die Diagnose "transsexuelles Syndrom" durch euren Psychot­herapeuten, aber auch eine Therapie- und Alltagstestdauer von 12 Monaten, sowie eine bereits begonnene Hormonbehandlung. Hier fängt eine zusätzliche Leidenszeit für Betroffene als Frau mit Bartschatten an. Deshalb sollte der Antrag zur Übernahme der Kosten bei der Krankenkasse nach der Diagnose so schnell wie möglich gestellt werden.

Schaltet die Krankenkasse den MDK ein und gibt dieser eine positive Empfehlung, kann die Krankenkasse immer noch Schwierigkeiten machen, in dem sie auf die Zulassungs­bestim­mungen für Heil­mittel­erbringer verweist, also auf eine Epilation durch einen Arzt, einen Dermatologen, besteht (SGB V §124).

Tja, leider wird man weit und breit keinen Arzt finden, weshalb manche Krankenkassen die Kostenübernahme verweigern. Hierbei spricht das Landgericht NRW in seinem Urteil vom 8.5.2014 (L 16 KR 453/12) von einem "Systemversagen", weshalb die Krankenkassen die Behandlung über ein Kosmetikstudio durch Elektrologisten bezahlen müssen.

Auch wenn in den Behandlungsleitlinien der Gemeinsame Bundesausschuss die Laser­epilation nicht anerkennt, solltet ihr trotzdem einen Antrag auf "beginnende Laser­epilation und weiterführende Nadel­epilation" stellen. Versucht einfach mal auch eine Laser­epilation mit Hilfe eures Behandlers zu beantragen. Ein Versuch ist erfolgreich, wenn ihr auch einen Kosten/Stunden-Vergleich zwischen Laser- und Nadelepilation, die ausführliche Beschreibung des Leidens­drucks und den Schwierigkeiten des Alltagstest (z.B. auf der Arbeit) mit einreicht. Als Behandlungs­dauer sollte eine Dauer zur Entfernung des Bartschattens, abhängig von eurem Bartwuchs, ermittelt werden (also keine vollständige Epilation).

Die Methode, "beginnende Laserepilation und weiterführende Nadelepilation", wird vom MDK-Nordrhein, Dr. Pichlo, bei entsprechender Antragstellung, den Krankenkassen empfohlen.

Was die Behandlungsdauer der Epilation angeht: Der MDK und die Kassen setzen zur Behandlung eine Stundenzahl X, z.B. 180 Stunden fest. Da wir Menschen alle unterschiedlich sind, können Behandlungsdauern von 100 - 400 Stunden notwendig werden (z.B. auch abhängig von vorheriger Laserepilation). Die Behandlungsleitlinien sagen dazu: "Eine sichere Vorhersage für die insgesamt erforderliche Anzahl der Epilationsstunden ist nicht möglich. Der Umfang der Epilation ist von zahlreichen Einzelfallfaktoren (z. B. Intensität des Haarwuchses) sowie anderen Gesichtspunkten (z. B. Geschicklichkeit des Behandlers) abhängig". Deshalb solltet ihr auch die Fortführung der Behandlung ansprechen, sollte nach der vorgegeben Zeit das gewünschte Ergebnis nicht erreicht werden.

Kosten­übernahme
der geschlechts­angleichenden Maßnahmen

In diesem Fall werden die Krankenkassen immer den Medizinischen Dienst zur Indikations­stellung zur geschlechts­angleichenden Operation heranziehen.

Ist diese Indikation gestellt, gehören zu den zu bewilligenen operativen Maßnahmen

bei MzF-Transsexuellen

  • Epilation der Barthaare
  • Operative Brustvergrößerung
  • Angleichende Genitaloperation

bei FzM-Transsexuellen

  • Brustamputation (Mastektomie)
  • Angleichende Genitaloperation
    • Entfernung der Gebärmutter und der Eierstöcke (Hysterektomie,Ovarektomie)
    • Operativer Penoidaufbau und Implantation von Surrogathoden

(Quelle: Dr. Pichlo, Transsexualismus - Diagnose, Behandlung und Begutachtung)

Nach dem MDK-Nordrhein sind die zeitlichen Voraussetzungen zur GA-OP mindestens 1,5 Jahre psychotherapeutische Begleitung, mindestens 6 Monate Hormonbehandlung und 1 Jahr vollständiger Alltagstest.

Anmerkung: siehe auch Geschlechtsangleichende Operation (MzF / FZM)

Kosten­übernahme
der stimman­gleichenden Behandlung

Ein Antrag auf eine stimmangleichende Behandlung läuft zunächst über einen Hals-Nasen-Ohrenarzt, von dem ihr eine Bescheinigung mit der Diagnose "männliche Stimme bei Mann-zu-Frau Transsexualität" benötigt.

Hier habt ihr dann zwei Möglichkeiten:

  1. Inanspruchnahme von Logopädie, die, als Bestandteil der medizinischen Grundver­sorgung, von den Krankenkassenauf Verordnung zu tragen ist,
  2. oder eine Stimmbandoperation, die, nach dem Urteil des Sozialgerichts Bayreuth (S 6 KR 72/96) vom 27.02.1998, bei Mann-zu-Frau-Transsexualität, nach einer phoniatrischen Begutachtung übernommen werden muss.

Anmerkung: siehe auch Stimmbildung bei MzF-Transsexualität

Kosten­übernahme
für einen Haupthaarersatz

"Die Versorgung mit einer Perücke ist bei Mann-zu-Frau Transsexualität, wenn aufgrund des ursprünglich männlichen Haarwuchses kein weibliches Erscheinungsbild erzielt werden kann, im Einzelfall erforderlich. Ein totaler Haarverlust stellt bei einer Frau eine Behinderung im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V dar (BSG, B 3 KR 66/01 R vom 23.07.2002). Körperliche Funktions­beein6shy;trächti­gungen liegen vor, wenn eine entstellende Wirkung resultiert, die es einer Frau erschwert oder gar unmöglich macht, sich frei und unbefangen unter den Mitmenschen zu bewegen. Allerdings ist der Wunsch nach einer bestimmten Frisur nicht maßgeblich, wenn er mit Mehrkosten verbunden ist. Somit umfasst der Behin­derungs­aus­gleich nur die Versorgung, die notwendig ist, um den Verlust des natürlichen Haupthaares für einen unbefangenen Beobachter nicht sogleich erkennbar werden zu lassen."

(Quelle: MDS, Begutachtungsanleitung - Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Trans­sexualität vom 19.5.2009)