Der MDK zu Besuch bei TXKöln

Zunächst möchten wir uns nochmals im Namen aller bei unserem Gast Herrn Dr. med. Hans-Günter Pichlo dafür bedanken, dass er uns seine Zeit zur Beantwortung unserer Fragen zur Verfügung gestellt hat.

Ebenso haben wir uns über euer zahlreiches Erscheinen an diesem Abend sowie über eure vorab eingesandten eMails sehr gefreut.

Der Vortrag von Dr. Pichlo an diesem Abend gliederte sich in vier Informationsblöcke, wobei nach jedem Block die Möglichkeit bestand, Fragen zu stellen.

  1. Der MDK und Dr. med. Pichlo
  2. Diagnosekriterien und Behandlungsleitlinien
  3. Der ideale Verlauf
  4. Einzelmaßnahmen

Der MDK und Dr. med. Pichlo

Der Medizinischer Dienst der Krankenversicherung ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Dieser Dienst wurde 1989 gegründet und ist der Rechtsnachfolger des Vertrauensärztlichen Dienstes. Der MDK ist eine Gemeinschaftseinrichtung der gesetzlichen Krankenkassen und in jedem Bundesland als eigenständige Arbeitsgemeinschaft organisiert (in Nordrhein-Westfalen gibt es aufgrund der Größe des Bundeslandes zwei Medizinische Dienste: den MDK Nordrhein und den MDK Westfalen-Lippe).

Die Finanzierung des MDK geschieht durch die einzelnen Krankenkassen je nach Anzahl ihrer Versicherten. Seine Aufgaben sind in den §§275ff des Sozialgesetzbuches (SGB V) festgelegt. Kurz gesagt, der MDK ist von den gesetzlichen Krankenkassen einzuschalten je nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit einer Erkrankung.

Der Medizinische Dienst ist nicht für private Krankenkassen zuständig, da diese in der Regel ihre eigenen Gutachter haben.

Dr. med. Hans-Günther Pichlo arbeitet bereits seit 11 Jahren als beratender Arzt beim MDK Nordrhein in Köln. Er ist Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie. Ab 1996/97 vertrat Dr. Pichlo den früher für uns zuständigen Dr. Banaski; ab September 2000 übernahm er die Begutachtungen bei Transsexualismus dann als sein spezielles Aufgabengebiet. Wenn im Bereich Nordrhein der MDK von einer gesetzlichen Krankenkasse (GKV) im Fall von Transsexualismus beauftragt wird, laufen alle Unterlagen über seinen Schreibtisch. Die Begutachtungen bei TS sind im MDK Nordrhein schon immer zentralisiert erfolgt.

Außerdem arbeitet Dr. Pichlo im Arbeitskreis "Transsexualität in NRW", der seit über 10 Jahren besteht und sich 2-3 mal pro Jahr zusammenfindet. Dieser Arbeitskreis setzt sich aus namhaften Ärzten, Psychologen und Therapeuten, sowie Vertretern verschiedener SHGs zusammen (ca. 20 Experten).

Die von Dr. Pichlo erstellten Gutachten hängen vom Leistungsantrag der Versicherten ab (Epilation, Brustaufbau, GA-OP, etc.).
In der Regel kann Vieles nach Aktenlage entschieden werden. In den Fällen, in denen die Informationen, bzw. die ärztlichen Berichte nicht ausreichen, ist eine Vorstellung und Untersuchung der Betroffenen unumgänglich. Dies ist außerdem immer bei einem Antrag auf eine GA-OP der Fall.
Die erstellten Stellungsnahmen gehen zurück an die Krankenkassen und an die behandelnden Ärzte, sofern diese bei den Kassen zugelassen sind.

In jeden Fall hat der Versicherte das Recht, die Akten, z.B. bei einem ablehnendem Bescheid der Krankenkasse, beim MDK einzusehen. Auch ist es das Recht der Versicherten, Einspruch gegen einen Entscheid zu erheben. Ist dieser medizinisch begründet, erfolgt eine erneute MDK-Prüfung. Wenn keine neuen Gesichtspunkte gesehen werden, bzw. keine Abhilfe möglich ist, veranlasst Dr. Pichlo ein internes oder externes Zweitgutachten im Rahmen des Widerspruchsverfahrens.

Nicht der MDK entscheidet und bewilligt, sondern die Krankenkasse. Das Gutachten des MDK dient der Krankenkasse zur Entscheidungsfindung. Der MDK berät diese ärztlich mittels des Gutachtens. Die Krankenkasse entscheidet und bewilligt auf der Grundlage des Gutachtens im eigenen Ermessen. Somit muss letztlich auch nicht der MDK, sondern die Krankenkasse ihren Bescheid und ggf. Widerspruchsbescheid z.B. in einem Sozialgerichtsverfahren vertreten.

Eine der Fragen zum Abschluss dieses Informationsblocks war die Frage nach der Anzahl der Fälle, in denen der MDK eine negative Stellungsnahme zur GA-OP gegeben hat. Diese Frage konnte Dr. Pichlo nicht wirklich beantworten. "Es ist fast immer die Frage des richtigen Zeitpunktes". Fast immer laufen ablehnende Gutachten auf eine Verschiebung und nochmalige Begutachtung hinaus, beispielsweise wenn ein/e Betroffene/r keine Psychotherapie in Anspruch genommen hat, oder medizinische Gründe vorliegen, die eine Entscheidung verzögern können.

Diagnose­kriterien und Behandlungs­leitlinien

Die Behandlungsleitlinien sind die Standards of Care for Gender Identity Disorders (SoC) in der 6. Version von 2001 und die Standards zur Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen der 3 deutschen sexualmedizinischen Fachgesellschaften von 1997.

Das TSG ist keine Behandlungsleitlinie, da dort keinerlei Behandlungsrichtlinien enthalten sind. Das TSG gibt aber einen gesetzlichen Rahmen vor, definiert die Voraussetzungen für Vornamens- und Personenstandsänderung, weist indirekt Transsexualismus Krankheitswert zu und legalisiert Geschlechtsrollentausch und die GA-OP.

Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen für GA-OP ergibt sich aus einigen höchstrichterlichen Urteilen. Demnach besteht ein Anspruch auf eine GA-OP, wenn Leidensdruck nachweislich vorhanden ist und psychiatrische und psychotherapeutische Behandlungsmittel nicht bzw. nicht mehr ausreichen.

Bei der Psychotherapie geht es nicht darum, eine "Umstimmung" zu erreichen oder zu versuchen. Vielmehr soll die Psychotherapie neutral klären und begleiten, so wie eine bewusste, gut überdachte und selbstverantwortliche Entscheidung ermöglichen. Vor der GA-OP muß sich die psychische Stabilität festigen und die Lebenszufriedenheit verbessern. Vor allem muß sich aber auch die Lebbarkeit der neuen Geschlechtsrolle in einer ausreichend langen Alltagserprobung (Alltagstest) beweisen. "Die GA-OP ist dann wie eine reife Frucht".

Ausschlusskriterium ist insbesondere eine fortbestehende schwere psychische Instabilität, z.B. bei psychotischer Erkrankung, Depression, Manie, Suchterkrankung oder schwerer Persönlichkeitsstörung. Kein Ausschlusskriterium ist z.B. das Alter; natürlich wird aber die Entscheidungsfindung bei Jugendlichen wie auch im höheren Alter schwieriger.

Gegen Ende dieses Informationsblocks wurden nochmals Fragen laut, warum in verschiedenen Bundesländern unterschiedliche Entscheidungen getroffen werden. Dr. Pichlo konnte keine genauen Angaben über die dortigen Verhältnisse (z.B. Organisation und Abläufe) geben. Es sei auch immer eine individuelle Beurteilung erforderlich.

Eine weitere Frage betraf das Anlaufen gegen die Krankenkasse, wenn diese mit TS keine Erfahrungen haben. Dort können die Betroffenen Dr. Pichlo direkt als Ansprechpartner bei dem MDK Nordrhein angeben. Innerhalb des MDK Nordrhein würden aber auch ggf. fehlgeleitete Anträge in aller Regel zügig richtig weitergeleitet.

Die letzte Frage war: Warum gibt es große Zeitverzögerungen zwischen Antragstellung und Bescheid? Ein Grund liegt möglicherweise in den Umwegen, die die Akten laufen, insbesondere wenn sie nicht vollständig sind. Auch haben die Erfahrungen der Betroffenen gezeigt, dass Verzögerungen bei den Sachbearbeitern der Kassen entstehen. Dr. Pichlo gibt bei einer Antragstellung ggf. seinen Nachforderungskatalog an die Krankenkassen. Dort sollten alle Unterlagen gesammelt und bei Vollständigkeit an den MDK geleitet werden. Oft geschieht es jedoch, dass Ärzte diese direkt dem MDK zukommen lassen, was wegen der häufig intimen Details auch durchaus möglich ist. Dann sollte die Krankenkasse darüber informiert werden, damit dort nicht auf diesen Bericht gewartet wird. Wenn alle Unterlagen komplett sind, erfordert im übrigen gerade die Beurteilung der OP-Indikation immer eine sehr ausführliche Nachuntersuchung, meist durch einen externen Konsiliargutachter. Auch dessen Beauftragung, die Terminvereinbarung, ggf.auch ein zweiter Nachuntersuchungstermin, so wie die Gutachtenerstellung und Gutachtenübersendung an den MDK benötigen in der Regel einen Zeitrahmen von 6 - 8 Wochen.

Der ideale Verlauf

Am Anfang steht in der Regel die Eigendiagnose: "Ich bin transsexuell". In den seltensten Fällen wird ein behandelnder Arzt eine/n Betroffene/n darauf bringen.

Der zweite Schritt wird die Offenbarung vor anderen sein, das Outing vor der Familie, den Freunden, etc.

Als nächstes sollte eine (vorläufige) psychiatrische Bestätigung der Diagnose erfolgen und dann eine Psychotherapie bzw. eine psychotherapeutische oder auch psychiatrische Begleitung aufgenommen werden. Die Psychotherapie hat verschiedene Aufgabe:

  1. Sie ist dient der fachkundigen weiteren diagnostischen Abklärung und der Bestätigung der psychischen Stabilität der Betroffenen während der Alltagserprobung.
  2. Sie ist notwendig zur fachkundigen Beratung bei Problemen mit Familie, Freunden, Arbeit, etc.
  3. Sie hilft beim Aufarbeiten möglicher Zweifel, psychischer Probleme und biographischer Gegebenheiten.

Diese psychotherapeutische Begleitung soll neutral sein und nicht versuchen, jemanden von seinem Weg abzubringen oder zu bestärken. Sie soll vielmehr dabei helfen, einen gangbaren Weg zu finden und reif zu werden, die richtige Entscheidung zu treffen.

Die psychotherapeutische Begleitung wird mittlerweile weniger als früher verschmäht, was auch an dem Informationsaustausch innerhalb der verschiedenen Selbsthilfegruppen liegt.

Der nächste Schritt ist die Alltagserprobung, der sogenannte "Alltagstest".
Hierauf liegt bei der Beurteilung fast mehr Gewicht als auf der Psychotherapie. Allerdings führt ein Verzicht auf eine ausreichend lange psychiatrische oder psychotherapeutische Begleitung beim MDK immer zu Problemen. Wenn aber beispielsweise ein Arbeitgeber bescheinigt, dass der/die Betroffene schon sehr lange und unauffällig im Identifikationsgeschlecht am Arbeitsplatz integriert ist, hat auch diese eine große Aussagekraft im Hinblick auf psychische Stabilität und gelungener Alltagserprobung.

Die Alltagserprobung muss durchgängig und in allen sozialen Bereichen über mindestens 12 - 18 Monate erfolgen und auch den Beruf/ Arbeitsplatz einschließen. Ist dies nicht der Fall, ist die Alltagserprobung unvollständig. Auf die Zwischenbemerkung, dass viele dann den Beruf verlieren, konnte Dr. Pichlo nur antworten, dass viele auch den Beruf behalten und dass auch nach der GA-OP die Situation am Arbeitsplatz dann nicht besser sei, also das Problem nur aufgeschoben werde. Letztendlich könnten ihm keine Vorwürfe aufgrund des gesellschaftlichen Verhaltens gemacht werden.

Der nächste Schritt ist die Hormontherapie. Unter der Voraussetzung eines ausreichend langen psychotherapeutischen Kontaktes kann ggf. schon zu Beginn, sonst reguär aber erst im Laufe der Alltagserprobung die Einleitung der Hormontherapie durch einen Endokrinologen auf psychiatrische bzw. psychotherapeutische Indikationsstellung hin erfolgen.
Auch die Hormontherapie ist ausreichend lange auf Verträglichkeit zu erproben, wobei die körperlichen und psychischen Auswirkungen in aller Regel ja sehr gewünscht sind. Nach der GA-OP muß die Hormontherapie, wegen der dabei erfolgenden operativen Entfernung der Hoden bzw. der Eierstöcke, lebenslang weiter fortgesetzt werden.

Zum guten Schluss, wenn während der Alltagserprobung keine Probleme aufgetreten sind, kann nach mindestens 1,5 Jahren psychotherapeutischer Begleitung, nach mindestens 1 Jahr vollständiger Alltagserprobung und nach mindestens 6 Monaten Hormontherapie die GA-OP beantragt werden. Dazu muss sich der Entschluss zu Op zweifelsfrei gefestigt haben und feststehen, dass die neue Rolle lebbar ist. Auch dürfen keine medizinischen Probleme bestehen, die das Op-Risiko erheblich erhöhen oder eine Op sogar verbieten.

Zur Beurteilung des Verlaufs müssen dem MDK der ausführliche und inhaltlich schlüssige Bericht des Psychiaters/ ärztlichen Psychotheapeuten/ psychologischen Psychotherapeuten über Diagnose, Psychotherapie und Alltagserprobung, so wie ein Bericht des Endokrinologen über Ausgangsbefund und dem Verlauf der Hormontherapie vorliegen. Weiterhin wird auch ein urologischer/ gynäkologischer Untersuchungsbefund benötigt. Soweit bis dahin eine gerichtliche Vornamensänderung erfolgt ist (was in aller Regel der Fall ist), sollten auch die beiden Gerichtsgutachten sowie der Gerichtsbeschluss vorgelegt werden.

Zur Vornamensänderung sind keine medizinischen Behandlungen gefordert. Nach dem TSG müssen die Betroffenen "nur" seit mindestens drei Jahren unter dem Zwang steht, ihren Vorstellungen entsprechend zu leben. Eine Alltagserprobung ohne den Wunsch zur Vornamensänderung kann sich aber laut Dr. Pichlo negativ auf die Entscheidungsfindung auswirken. Er sagte: "Es müssen schon gute und nachvollziehbare Gründe vorliegen, darauf zu verzichten".

Einzel­maßnahmen

Hier wurde Dr. Pichlo sofort mit dem "dringendsten" Thema überworfen: der Antrag auf Epilation.

Für Dr. Pichlo wäre eine Kompromisslösung am Besten:

  1. vorbereitende Laserepilation
  2. weiterführende Nadelepilation.

"Dies wäre schön, gibt das Leistungsrecht der gesetztlichen Krankenversicherung aber nicht her." Die Laser-Epilation gilt nach wie vor als neue bzw. "unkonventionelle" Therapie. Solche neuen Therapien müssen zunächst vom Bundesausschuss Krankenkassen und Ärzte bewertet werden, um dann nach positiver Beurteilung in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen zu werden.
Für die Laser-Epilation liegt eine solche positive Beurteilung nicht vor. Die höchstrichterliche Rechtssprechung hat in den letzten Jahren, zuletzt mit Urteil vom 19.03.02, die Möglichkeiten der Kostenübernahme für neue bzw. "unkonventionelle" Therapien durch die Krankenkassen immer weiter eingeschränkt, so dass nun den Krankenkassen, bezüglich der Laser-Epilation, kaum mehr ein Spielraum verbleibt. Die früher auch von nordrheinischen Krankenkassen häufiger erfolgten Kostenübernahmen sind dadurch jetzt nicht mehr möglich.

Die Problematik der Nadel-Epilation ist, dass sie zwar Kassenleistung ist, dass sich aber keine Hautärzte finden, die diese unter der entsprechenden Abrechnungsziffer durchführen. Auch dieses Problem ist seit Jahren bekannt. Deshalb empfiehlt der MDK Nordrhein schon seit Jahren regelmäßig die Nadel-Epilation in Kosmetikstudios unter Kostenerstattung. Allerdings üben Kosmetikerinnen keinen medizinischen Hilfsberuf aus, was ebenfalls ein grundsätzliches Problem für die Kostenerstattung darstellt. Die erforderliche Stundenzahl für die Epilation bleibt im Einzelfall eine Frage an die Hautärztin des MDK Nordrhein. Nach Kenntnis Dr. Pichlo reiche in der Regel ein Umfang von 200 Stunden.

Die nächste Frage betraf den Brustaufbau.
Diese Maßnahme ist keine Standardmaßnahme und wird, wie auch bei biologischen Frauen, sehr streng bzw. zurückhaltend beurteilt. In der Regel wird nach 2-3 Jahren Hormontherapie eine ausreichende Brustentwicklung erreicht. Eine Empfehlung kann gegeben werden, wenn nach Ablauf dieser Zeit Körperbau und Brustbildung, bzw. das Verhältnis Schultergürtel zur Brust sehr im Mißverhältnis steht.

Eine weitere Frage betraf die OP-Methoden zum Penoidaufbau.
Der MDK hat natürlich keinen Forschungsauftrag zur OP-Methoden-Verbesserung. Die Erfahrungen zeigen, dass etwa die Hälfte aller Transmänner auf den Penoidaufbau verzichten. Weil diese Operationen mit eingeschränkten Ergebnissen und besonderen Schwierigkeiten und Komplikationen verbunden sind, werden Betroffene immer zu diesem Thema eingeladen, um zu beurteilen, ob sie sich darüber im Klaren sind, ob sie ausführlich über die Op und ggf. Alternativen beraten wurden und sich keine überzogenen Hoffnungen machen.

Die letzte Frage betraf die Möglichkeit einer vorgezogenen Orchiektomie.
Dazu müssen ebenfalls gute Gründe vorliegen, z.B. eine anders nicht zu erreichende zufriedenstellende gegengeschlechtliche Hormontherapie, wenn sich Androcur und ähnlich wirkende Medikamente verbieten.

Mit dieser letzten Frage ist ein interessanter Abend zu Ende gegangen. Wir wissen, dass sicherlich nicht alle eure Fragen beantwortet worden sind, aber hoffentlich die meisten.

Zur Beantwortung weiterer Fragen hatte uns Dr. Pichlo Kopien seines Artikels Transsexualismus - Diagnose, Behandlung und Begutachtung mitgebracht. Dieser Artikel ist auch bei www.transsexuell.de nachzulesen.

Desweiteren stellte er uns seine Statistik bestätigter OP-Indikationen zur Verfügung.

MDK Nordrhein
Bestätigte Op- Indikationen im Zeitraum 09/2000 - 08/2003
Alter Mann zu Frau Frau zu Mann
16-20 Jahre III III
21-25 Jahre IIIII I IIIII IIIII III
26-30 Jahre IIIII IIIII IIIII III
31-35 Jahre IIIII I IIIII IIIII II
36-40 Jahre IIIII II IIIII
41-45 Jahre IIIII IIIII II IIII
46-50 Jahre IIIII I I
51-55 Jahre I
56-60 Jahre I
61-65 Jahre
66-70 Jahre I
Zusammen 53 46